명도복지관 사회복지현장실습 신청서

성  명

성    별

생년월일

구  분

□ 동계방학  □ 하계방학

소  속

ㆍ학교명:

ㆍ학  년:

ㆍ학  과:

연락처

ㆍ휴대전화:

ㆍE-mail:

실습경험

(기관명, 실습내용 기입)

실습신청 동기

(구체적으로 작성 요망)

자원봉사활동 경험

(기관, 기간, 내용 기입)

과목이수

2024년 2학기까지 수강한 과목에 √표 하세요.

필수과목	사회복지개론		인간행동과 사회환경
	사회복지정책론		사회복지법제
	사회복지실천론		사회복지실천기술론
	사회복지조사론		사회복지행정론
	지역사회복지론		사회복지현장실습
선택과목	아동복지론		청소년복지론
	노인복지론		장애인복지론
	여성복지론		가족복지론
	산업복지론		의료사회사업론
	학교사회사업론		정신건강론
	교정복지론		사회보장론
	사회문제론		자원봉사론
	정신보건사회복지론		사회복지지도감독론
	사회복지자료분석론		프로그램 개발과 평가
	사회복지발달사		사회복지 윤리와 철학

자기소개

* 나의 강점과 실습에 임하는 자세

개인정보 수집·이용·제공 동의서

명도복지관 및 부설기관(이하 ‘복지관’)은 사회복지현장실습과정에 필요한 개인정보 수집·이용을 위하여 「개인정보보호법 제15조 및 제22조」에 의거 귀하의 개인정보 수집·이용 동의를 받고 있습니다.

1. 개인정보 수집·이용 안내

수집 항목(필수정보)	수집 및 이용 목적	보유·이용기간 및 근거
• 성명, 생년월일 • E-mail, 연락처 • 학교, 학년, 학과	• 본인 확인 • 실습지도 및 평가	• 보유 및 이용기간 : 5년 • 보유근거 : 개인정보보호법 제23조, 제24조 / 명도복지관 운영규정 사무관리 규정 제5장 제42조

■ 동의 거부 권리 및 제한사항 안내

귀하는 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의 거부 시 실습지도 및 평가는 제한될 수 있음을 알려드립니다.

■ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

필수정보	동의함		동의하지 않음

2. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공 받는 자	제공항목	이용목적	보유·이용기간 및 근거
• 해당 대학 • 한국사회복지사협회	• 성명, 연락처 • 주소, 생년월일 • 실습평가, 확인	• 본인 확인 • 실습지도 및 평가	• 보유 및 이용기간 : 5년 • 보유근거 : 개인정보보호법 제23조, 제24조 / 명도복지관 운영규정 사무관리 규정 제5장 제42조

■ 동의 거부 권리 및 제한사항 안내

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제3자 제공	동의함		동의하지 않음

3. 사진/영상 활용에 대한 동의

활용 항목	활용 목적	보유·이용기간 및 근거
• 활동사진 및 영상	• 실습지도 평가 • 홍보자료	• 보유 및 이용기간 : 5년 • 보유근거 : 개인정보보호법 제23조, 제24조 / 명도복지관 운영규정 사무관리 규정 제5장 제42조

■ 동의 거부 권리 및 제한사항 안내

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사진/영상 활용	동의함		동의하지 않음

년        월        일

성명 :                  (서명/인)